書類作成について

お申し込みについて

• ・診断書等が必要な方は、1階 書類受付にてお申し込みください。
• ・郵送でのお申し込みをご希望の場合は、事前に病院代表電話（084-970-2121）にご連絡をおねがいします。

書類申込書（郵送）
 
• ・窓口でのお申し込み時に必要なもの
• 　診察券、保険会社等の診断書・証明用紙

お受け取りについて

• ・お電話で書類の完成を確認のうえ、診察券・書類引き換え証（お申し込み時お渡しします）・身分証明書を書類受付にご持参ください。
• ・代理の方が受け取りに来られる場合は、患者さん本人の診察券・書類引き換え証（委任状欄に記入があるもの）・代理の方の身分証明書を書類受付にご持参ください。委任状は書類申し込みの都度必要になります。
  委任状の記入がない場合や受取者が委任状の代理人と異なる場合はお渡しできませんのでご了承ください。

注意事項

• ・診断書等の作成には、お申し込み後、3週間程度かかります。
• ・申込者の都合による申し込みの取消、内容の変更、返金は致しかねますのでご了承ください。
• ・複数科の証明の場合、原則、診療科ごとでの作成となります(それぞれに診断書料金がかかります)。
• ・診断書完成のご連絡はしておりませんので、書類をお受け取りの際はお電話で完成を確認後お越しください。
• ・書類完成後、１年経過しても受け取りに来られない場合は、廃棄させていただきます。この場合においても、文書等作成料金はお支払いいただきます。
• ・2026年1月5日(月)以降に当院からの郵送をご希望された場合、郵送手数料550円をお支払いいただきます。（追跡可能な方法で郵送します）

• 診断書等のお申し込み・お受け取り・お問い合わせの受付時間
• 平日8：30～17：15（土日祝を除く）

診療録等の開示について

開示請求ができる方

• ・患者さんご本人
• ・任意代理人（弁護士、保険会社）
• ・法定代理人
• ・患者さんがお亡くなりの場合は、2親等以内の親族

提供する診療情報の範囲

• 診療録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真などの画像情報、手術記録、麻酔記録、助産録、看護記録、処方箋、退院時要約など患者の病態の診断、治療経過について医療提供者が作成した記録。
  ※ ただし、他の医療機関からの紹介状等、第三者が作成した又は第三者から得た情報及び診療に伴う研究に関する情報については、提供する診療情報に含みません。

開示費用（消費税別）

• ・手数料　 4,000円
• ・診療録、検査結果等複写代1枚につき　20円
• ・CD-RまたはDVD-R1枚につき　800円
• ・開示書類郵送料（簡易書留代/レターパック代）　※郵送の場合

開示準備期間

• 　約2週間

開示申請方法

• ＜来院の場合＞
• ① ②をお持ちのうえ、直接当院へお越しください。
  　　① 開示対象者の「当院の診察券」（複写）
  　　② 申請者の「身分証明書類（自動車運転免許証等）」
  
  
• 代理人が開示申請を行う場合は、下記2点も必要となります。診療録等開示申請書にご記入のうえ、事前にご準備いただけますとスムーズに手続きが出来ます。
  （ア）患者と申請者との続柄を確認できる書類（戸籍謄本や住民票等）
  （イ）委任状（開示対象者がご存命の場合）


• ＜郵送の場合＞
• 郵送対応もしております。
  詳しくはこちらをお読みいただき、下記の宛先まで書類をお送りください。

診療録等の開示手続きのご案内
公立学校共済組合中国中央病院
〒720-0001　広島県福山市御幸町上岩成148番13
医事課　診療情報管理室　宛
• ＜書類のダウンロードはこちら＞
診療録等開示申請書
委任状